Manual do Home Care: Saiba como conseguir Home Care pelo Plano de Saúde - Atualizado em 2023

O serviço de home care consiste em tratamento médico realizado na residência do paciente, que será cabível em substituição ao regime de internação hospitalar.

O paciente que estava internado no hospital, submetido a um tratamento específico é transferido para a internação domiciliar por recomendação médica para dar continuidade ao tratamento.

O serviço de home care não é uma mera comodidade, mas um direito do paciente de receber tratamento humanizado e adequado.

Infelizmente, na maioria da vezes, é necessário ajuizar uma ação no Judiciário, obrigando a operadora de plano de saúde a conceder o tratamento domiciliar.

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Cada caso é único e merece atenção, principalmente quando se trata de garantir um tratamento humanizado pelo home care.

A boa notícia é que, em muitos casos, conseguimos uma decisão liminar concedendo o home care em poucos dias. Para conseguirmos isso, é preciso avaliar o caso concreto, a condição clínica do paciente e outros fatores que serão examinados pelo juiz. Para maiores informações, entre em contato, clicando no botão acima.

A seguir, estão os principais pontos analisados no Judiciário para a concessão do home care e que serão abordados nesse artigo.

- O PLANO DE SAÚDE PODE SE RECUSAR A CUSTEAR O HOME CARE?

- QUAIS SÃO OS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DE HOME CARE?

- O QUE ESTÁ INCLUÍDO NO HOME CARE?

- O QUE NÃO ESTÁ INCLUÍDO NO HOME CARE?

- COMO SOLICITAR O HOME CARE?

Vamos entender com calma cada um deles.

11/09/2023

O PLANO DE SAÚDE PODE SE RECUSAR A CUSTEAR O HOME CARE?

Atualmente, na Saúde Suplementar, o regime de home care não está previsto como um serviço de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Infelizmente, na maioria das vezes em que se solicita o tratamento domiciliar, o plano de saúde ou fornece um tratamento incompleto ou se recusa a cobrir os custos.

Existem 2 principais argumentos que as operadoras se utilizam nesses casos:

- Alegam que não há previsão no contrato a respeito de sua cobertura e, assim, não teriam o dever de custear o tratamento domiciliar, ou

- Existe previsão no contrato que veda expressamente o custeio do serviço de home care pela operadora e, portanto, ela estaria isenta dessa obrigação.

Em quaisquer desses casos, o Judiciário não tem aceitado essas alegações.

A despeito de não haver uma obrigação legal expressa, o fato é que a partir do momento que há determinação médica do regime de home care, o plano de saúde não pode se escusar do tratamento, sob o pretexto da referida obrigação não estar prevista em lei ou em contrato.

Se existe a previsão de cobertura da doença no contrato, a operadora não pode limitar ou restringir de qualquer forma o tratamento escolhido pelo médico.

Isso porque é o médico que atende o paciente o profissional capacitado para identificar as suas necessidades e prescrever o tratamento mais adequado.

A operadora de plano de saúde, como simples prestadora de serviço, não possui condições de avaliar ou adotar, à sua livre escolha, o tratamento a ser dado aos usuários do seu plano de saúde.

E ainda, mesmo nos casos em que há expressa exclusão contratual da cobertura do serviço de home care, os Tribunais têm reconhecido a abusividade dessa cláusula contratual com a declaração de sua nulidade.

Foi o que decidiu o STJ em um caso concreto, no REsp 1537301/RJ, afirmando que mesmo que no contrato de plano de saúde exista cláusula que vede de forma absoluta o custeio do serviço de home care (tratamento domiciliar), a operadora do plano, diante da ausência de outras regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, será obrigada a custeá-lo em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista.

QUAIS SÃO OS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DE HOME CARE?

Para que o tratamento domiciliar seja custeado pelo plano de saúde é necessário avaliar se estão presentes os elementos que o Superior Tribunal de Justiça entendeu ser determinantes para o home care.

O STJ, no REsp 1537301/RJ, definiu os seguintes requisitos necessários para a concessão de home care pelo Plano de Saúde:

- Indicação do médico assistente

- Real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente;

- Solicitação da família;

- Concordância do paciente;

- Condições estruturais da residência e

- Não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital.

Os requisitos mais importantes e que geram maior discussão no Judiciário são: indicação do médico assistente, real necessidade do atendimento domiciliar e não afetação do equilíbrio contratual.

Vamos entender melhor cada um deles.

Indicação do Médico Assistente

Como o serviço de home care consiste em uma continuidade no tratamento médico prestado em ambiente hospitalar, é indispensável a indicação do tratamento domiciliar pelo médico que atendeu o paciente.

O médico assistente é o profissional que possui a capacidade técnica de prescrever o tratamento mais adequado e a sua indicação para o tratamento domiciliar será a base fundamental que sustentará o pedido do serviço de home care.

Por isso, é importante que no relatório médico conste expressamente todas as informações da doença (com indicação de CID) e dos tratamentos médicos necessários com a periodicidade discriminada (ex: fisioterapia 4 vezes na semana; seguimento com fonoaudiologia 2 vezes por semana).

Real Necessidade do Atendimento Domiciliar: Como comprovar a necessidade do Home Care?

O plano de saúde é obrigado a custear o home care em todos os casos em que há recomendação médica?

É importante deixar claro que a concessão do home care não ocorre de forma automática.

Não se trata de um mero auxílio para atividades cotidianas ou de uma comodidade do paciente e de seus familiares.

A necessidade do tratamento domiciliar precisa ser demonstrada e se verifica quando, em razão do quadro crítico do paciente e da gravidade da doença, o home care for indispensável para a sua recuperação.

Precisamos analisar um conjunto de fatores e as particularidades do caso concreto.

Quando se fala na necessidade do serviço de home care, um aspecto importante a ser considerado é a diferença entre internação domiciliar (home care) e assistência domiciliar (atividade ambulatorial).

INTERNAÇÃO DOMICILIAR x ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

O serviço de home care somente é cabível na internação domiciliar, não abrangendo os serviços de assistência domiciliar. Vamos entender melhor esses dois conceitos.

O Superior Tribunal de Justiça trouxe essa distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, que pode ser verificado no REsp 1766181/PR.

Segundo o Tribunal Superior, a assistência domiciliar consiste no conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domicílio.

Atividades de caráter ambulatorial são aquelas que não demandam urgência e são de pequena gravidade.

Assim, a assistência domiciliar, por incorporar atividade ambulatorial, não necessita de internação e, portanto, afasta a obrigatoriedade de custeio de home care pelo plano de saúde, conforme analisado no REsp 1766181/PR.

Já a internação domiciliar consiste em atividades que são prestadas em domicílio para pacientes que apresentam um quadro clínico mais complexo, de maior gravidade, devendo ser coberta pelo plano de saúde.

Como verificar essa diferença na prática?

Na prática, para verificar a necessidade de home care, o Judiciário tem avaliado os seguintes aspectos: análise da condição clínica do paciente, se ele possui algum tipo de autonomia, o tratamento recomendado pelo médico assistente e se existe a possibilidade de realizar esse tratamento fora de sua residência (ou seja, de forma ambulatorial).

Caso as condições de saúde do paciente permitam a realização do tratamento médico fora de sua residência, o plano de saúde não estará obrigado a custear o home care (ex: realização de fisioterapia fora de residência).

Porque nesse caso específico não há necessidade do tratamento domiciliar, já que o paciente possui condições para realizar o tratamento em estabelecimento adequado.

É de se perceber, portanto, que o serviço de home care será concedido quando o tratamento em ambiente doméstico for indispensável à sobrevivência do paciente, que necessita de cuidados médicos especializados.

Isso se verifica principalmente em pacientes no pós-operatório, em que o tratamento em domicílio se mostra essencial para a sua recuperação.

Também é muito comum em pacientes imunossuprimidos ou que possuem alguma condição de saúde muito frágil, e o ambiente hospitalar se torna propício para contrair infecções, trazendo riscos desnecessários à saúde do paciente.

Nesses casos, o tratamento domiciliar é a melhor recomendação para garantir a saúde do paciente e também para evitar novas internações.

Não Afetação do Equilíbrio Contratual

Esse requisito diz respeito ao aspecto oneroso da obrigação contratual.

O tratamento domiciliar não pode majorar os custos da operadora de plano de saúde de forma significativa, a ponto de causar um desequilíbrio na sua obrigação.

Basicamente, o custo do atendimento domiciliar por dia não pode superar o custo diário em hospital.

Na prática, o que se observa com o tratamento domiciliar é justamente o contrário, havendo, assim, uma redução de custo. Ou seja, o serviço de home care se mostra menos oneroso para o plano de saúde do que manter o paciente hospitalizado.

Isso porque no tratamento domiciliar há uma diminuição de gastos com pessoal, alimentação, lavanderia, hospedagem (diárias), além reduzir os riscos de reinternações e de contratir infecções hospitalares, fato que se revela muito mais vantajoso para o plano de saúde.

A internação domiciliar, além de ser muito mais benéfica e humanizada para a recuperação do paciente, reduz significativamente as reinternações hospitalares e, consequentemente resulta em uma maior economia para os planos de saúde.

Destaca-se que, em caso de recusa do tratamento domiciliar por questões financeiras, caberá à operadora comprovar de forma concreta o aumento dos gastos que terá com o home care e, com isso, conceder ao beneficiário a oportunidade de complementar o valor.

O QUE ESTÁ INCLUÍDO NO HOME CARE?

Conforme entendimento do STJ no REsp 2017759-MS, a cobertura de internação domiciliar deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário.

Ou seja, a indicação do tratamento médico domiciliar deve incluir os insumos e materiais que o paciente teria direito caso estivesse internado no hospital.

Assim, o serviço de home, sendo um regime análogo ao da internação hospitalar deve ser acompanhado, quando indicado, de cuidados de enfermagem, dieta enteral, fisioterapias (motora, respiratória e etc), fonoaudiólogo.

O médico que assiste o paciente é o profissional capacitado para especificar o tratamento adequado, incluído os materiais e insumos, conforme o quadro clínico do paciente.

Importante destacar que, a operadora de plano de saúde não pode restringir procedimentos médicos ou limitar o número de sessões do tratamento recomendado, sendo tal conduta considerada abusiva e contrária à boa-fé objetiva.

Isso porque se o plano de saúde se obriga a cobrir a doença do paciente, ele não pode se escusar ou restringir os tratamentos indicados pelo médico.

Infelizmente, existe divergência em relação ao fornecimento de dieta enteral, cama hospitalar e cadeira de banho. Alguns Tribunais não têm concedido, entendendo que o custeio desses materiais estão excluídos pela operadora.

Entretanto, a depender da gravidade do caso, esses insumos e equipamentos são extremamente necessários ao tratamento do paciente e seriam utilizados em caso de internação hospitalar, devendo ser requeridos no Judiciário.

O home care, sendo a transferência da internação do ambiente hospitalar para o doméstico, deve vir acompanhado com toda estrutura hospitalar, o que significa dizer que a cobertura da internação domiciliar deve ser idêntica à da internação hospitalar.

O QUE NÃO ESTÁ INCLUÍDO NO HOME CARE?

Infelizmente, conforme decisões de alguns Tribunais, o plano de saúde não está obrigado a custear materiais de higiene pessoal (como fraldas e lenços umedecidos) e medicamentos de uso domiciliar não relacionados ao home care (fármacos de uso comum e contínuo em domicílio).

Esse foi o entendimento do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo/SP na Apelação Cível 1000264- 90.2021.8.26.0704.

Tais materiais excluídos da cobertura contratual são chamados de insumos extra-hospitalares e, infelizmente, os Tribunais entendem que não estão diretamente relacionados com o serviço de home care, devendo ser custeados pelo paciente.

Em relação aos medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias, os Tribunais têm entendido que não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde, sendo de responsabilidade do paciente ou podem ser requeridos no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

Como sempre, cada caso é único e deve ser analisado diante de suas particularidades. A avaliação específica e individual é essencial para dar a orientação mais adequada.

COMO SOLICITAR O HOME CARE?

É necessário apresentar o relatório médico detalhado, que conste expressamente todas as informações da doença (com indicação de CID) e dos tratamentos médicos necessários com a periodicidade discriminada (ex: fisioterapia 4 vezes na semana; seguimento com fonoaudiologia 2 vezes por semana).

Geralmente, o requerimento de home care é feito no próprio site da operadora, anexando o laudo médico, exames médicos, RG do paciente e carteirinha do plano de saúde.

É importante que o paciente anote o número de protocolo do pedido realizado, pois servirá de comprovação para eventual pedido judicial.

Em caso de recusa do plano de saúde, sempre é possível requerer no Judiciário o fornecimento do serviço do home care e, sendo o caso de extrema urgência, é possível a concessão do serviço por meio de liminar.

A depender da gravidade do caso e da conduta da operadora, pode-se avaliar o cabimento de indenização por danos morais.

O Escritório atende diversas demandas contra Planos de Saúde. Além de estarmos em constante atualização com a jurisprudência, fazemos um acompanhamento personalizado e constante com os familiares.

Cada caso é único e merece atenção, principalmente quando se trata de garantir um tratamento humanizado pelo home care.

Nosso atendimento pode ser online, via teleconsulta ou presencial na cidade de Santos/SP.

Caso necessite de uma orientação mais detalhada e específica ao seu caso, você pode entrar em contato pelo whatsApp ou através de formulário no site.

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