Reajuste de plano de saúde empresarial em 2023: Como reduzir a mensalidade?

Atualmente, existem 03 regimes de planos de saúde, conforme dispõe a Lei nº 9.656/98, cada um com as suas particularidades, dependendo da forma de sua contratação:

-Plano individual/familiar;

-Plano coletivo empresarial;

-Plano coletivo por adesão.

O Plano de Saúde Coletivo Empresarial é uma modalidade de contratação que ocorre por meio de uma pessoa jurídica (empresa). A assistência à saúde é direcionada à funcionários da empresa, aposentados e até mesmo grupo familiar, em razão do vínculo empregatício ou estatutário.

Com o passar do tempo, é muito comum que o plano coletivo empresarial que comporta poucos beneficiários apresente excessivos reajustes, muitas vezes superiores aos planos individuais, mas sem demonstração de justificativa para tanto.

Fazendo uma comparação com os planos individuais, no ano de 2023, a ANS limitou em 9,63% o índice de reajuste para os planos de saúde individuais e familiares regulamentados, sendo essa a porcentagem máxima que deve ser respeitada entre maio de 2023 e abril de 2024. Em 2022, o limite de reajuste foi de 15,5%.

Em termos práticos, para ter direito à redução das mensalidades, é necessário analisar e observar os seguintes elementos:

-Cláusulas de reajuste previstas no contrato

-Quantidade de beneficiários do plano coletivo: Abaixo de 30 usuários – Fenômeno da Falsa Coletivização

-Índices de reajuste aplicado (mapear o histórico do aumento e comparar as porcentagens em relação aos planos individuais limitados pela ANS)

-Sinistralidade (tipo de reajuste utilizado nos planos coletivos)

A análise concreta desses elementos é o que vai definir a possibilidade de obter no Judiciário a nulidade do reajuste aplicado com a diminuição das mensalidades.

Consequentemente, nos próximos anos, o reajuste será limitado pelos índices divulgados pela Agência Nacional de Saúde.

É possível requerer, ainda, a devolução dessa diferença paga nos últimos 03 anos (em razão da observância do prazo de prescrição trienal), valores esses corrigidos monetariamente desde a data de cada desembolso.

Vamos entender melhor esses elementos e como eles influenciam na redução das mensalidades.

PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL COM MENOS DE 30 USUÁRIOS

Quando se fala em plano de saúde empresarial, precisamos analisar a quantidade de beneficiários contemplados no referido plano.

Isso porque a jurisprudência concede um tratamento mais favorável para o plano de saúde que comporta menos de 30 beneficiários, tendo em vista o risco de maior exposição em relação aos seus usuários e à empresa.

O teto máximo estabelecido pela ANS para os planos individuais (9,63% no ano de 2023) pode servir como parâmetro para os reajustes nos planos coletivos empresariais que contam com menos de 30 usuários.

Isso porque apesar de na modalidade de plano de saúde empresarial vigorar a livre negociação entre as partes, essa diretriz não é uma autorização livre para condutas arbitrárias e aumentos abusivos por parte da operadora de plano de saúde.

Nesse caso, a jurisprudência tem entendido que, na realidade, se trata de uma “falsa coletivização”.

O QUE SIGNIFICA ESSA FALSA COLETIVIZAÇÃO?

A “falsa coletivização” é a denominação que os Tribunais têm se referido ao plano de saúde empresarial que possua um número reduzido de participantes ou quando envolvem apenas poucos membros de uma mesma família, apresentando, assim, natureza de contrato coletivo atípico.

Na prática, isso significa que esse plano de saúde deve ser tratado como um plano individual ou familiar. (AgInt no REsp n. 1.880.442/SP, Relator Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022).

Ou seja, ainda que o contrato seja celebrado por uma empresa, sendo formalmente um contrato coletivo, o fato de beneficiar pequeno grupo familiar induz reconhecer a “falsa coletivização” e, por consequência, aplicam-se as diretrizes da ANS que regulamentam os contratos individuais e familiares.

O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que um contrato coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários equivale, na prática, a um verdadeiro contrato individual/familiar, merecendo a mesma proteção legal desse tipo contratual, eis que o contrato coletivo é aquele que possui muitos usuários e não uma pequena família (STJ, REsp 1.701.600-SP, j. 06/03/2018).

A proteção a esses grupos se justifica diante da sua natureza híbrida, pois apesar de serem contratados como coletivos, ostentam fragilidades dos riscos e das questões atuariais semelhantes aos planos individuais.

REAJUSTE POR SINISTRALIDADE

Um dos tipos de reajuste mais utilizado nos planos coletivos é o reajuste por sinistralidade.

Para ter direito à redução das mensalidades é necessário analisar se há comprovação desse reajuste.

O reajuste por sinistralidade é válido e visa manter o equilíbrio contratual, compensando as despesas médicas (sinistros) durante um determinado período em que houve um aumento da utilização dos serviços por aquele grupo segurado.

Ou seja, a administradora faz esse reajuste quando há um aumento nos procedimentos médicos comparando com a sua receita proveniente das mensalidades pagas pelos usuários.

Destaca-se que essa elevação da utilização dos serviços médicos necessita ser efetivamente demonstrada pela operadora de forma a justificar o aumento do reajuste nos patamares aplicados.

Afinal, a operadora detém todas as informações e documentos médicos em seu poder, devendo disponibilizar aos segurados os dados técnicos utilizados para o cálculo atuarial, em respeito ao dever de informação, boa-fé objetiva e transparência contratual.

Entretanto, na prática, verificamos reajustes excessivos e muito superiores aos planos individuais sem nenhuma informação ou justificação específica ao caso, levando em consideração apenas fórmulas genéricas previstas em contrato.

Nesse caso, diante da ausência de comprovação do aumento dos serviços médicos para justificar a cobrança do reajuste aplicado, esse reajuste é considerado abusivo e deve ser substituído pelos índices estabelecidos pela ANS.

Assim, é possível ingressar no Judiciário requerendo a nulidade do reajuste aplicado com a redução das mensalidades, para que o reajuste seja limitado pelos índices divulgados pela Agência Nacional de Saúde.

Reitera-se, ainda, que, com a nulidade do reajuste, é possível requerer a devolução da diferença paga nos últimos 03 anos (em razão da observância do prazo de prescrição trienal), valores esses corrigidos monetariamente desde a data de cada desembolso.

Assim, em se tratando de plano de saúde empresarial com menos de 30 usuários, é possível obter a limitação do reajuste nos mesmos índices divulgados pela ANS para planos individuais.

Esse é um tema complexo e como sempre, para fazer a orientação mais adequada, é necessário fazer uma avaliação técnica, analisar os índices de reajuste aplicado, a quantidade de beneficiários e as cláusulas previstas no contrato

Isso porque a aplicação dos índices da ANS não é automática. É necessário avaliar se o reajuste refletiu de fato no aumento da utilização dos serviços médicos (sendo ônus da operadora comprovar esse dado).

Caso não haja a demonstração do aumento da sinistralidade no caso, é cabível a sua substituição pelo índice autorizado pela ANS, além da restituição dos valores pagos a maior, nos últimos 03 anos.

O Escritório tem vasta experiência em ações contra Planos de Saúde. Além de estarmos em constante atualização com a jurisprudência, fazemos um acompanhamento personalizado em cada caso. Cada caso é único e merece atenção, principalmente em demandas envolvendo direito à saúde.

Nosso atendimento pode ser online, via teleconsulta ou presencial na cidade de Santos/SP.

Caso necessite de uma orientação mais detalhada e específica ao seu caso, você pode entrar em contato pelo whatsApp ou através de formulário no site.

No plano de saúde empresarial, apesar da facilidade de contratação, há uma menor interferência da Agência Nacional de Saúde (ANS). Por consequência, esse regime recebe uma menor proteção legal e regulamentar em comparação aos planos de saúde individual ou familiar.

Entretanto, em 2023, observou-se um aumento expressivo nos reajustes de plano de saúde empresarial, tornando a manutenção do plano muito onerosa ao pequeno empresário.

Dessa forma, caso verificado a abusividade desse reajuste, é possível obter no Judiciário a nulidade do reajuste aplicado com a diminuição das mensalidades e, ainda, a devolução da diferença paga nos últimos 03 anos (em razão da observância do prazo de prescrição trienal), valores esses corrigidos monetariamente desde a data de cada desembolso.

Vamos entender melhor quando é cabível essa redução na mensalidade.

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-Plano individual/familiar;

-Plano coletivo empresarial;

-Plano coletivo por adesão.

O Plano de Saúde Coletivo Empresarial é uma modalidade de contratação que ocorre por meio de uma pessoa jurídica (empresa). A assistência à saúde é direcionada à funcionários da empresa, aposentados e até mesmo grupo familiar, em razão do vínculo empregatício ou estatutário.

Com o passar do tempo, é muito comum que o plano coletivo empresarial que comporta poucos beneficiários apresente excessivos reajustes, muitas vezes superiores aos planos individuais, mas sem demonstração de justificativa para tanto.

Em termos práticos, para ter direito à redução das mensalidades, é necessário analisar e observar os seguintes elementos:

-Cláusulas de reajuste previstas no contrato

-Quantidade de beneficiários do plano coletivo: Abaixo de 30 usuários – Fenômeno da Falsa Coletivização

-Índices de reajuste aplicado (mapear o histórico do aumento e comparar as porcentagens em relação aos planos individuais limitados pela ANS)

-Sinistralidade (tipo de reajuste utilizado nos planos coletivos)

A análise concreta desses elementos é o que vai definir a possibilidade de obter no Judiciário a nulidade do reajuste aplicado com a diminuição das mensalidades.

Consequentemente, nos próximos anos, o reajuste será limitado pelos índices divulgados pela Agência Nacional de Saúde.

É possível requerer, ainda, a devolução dessa diferença paga nos últimos 03 anos (em razão da observância do prazo de prescrição trienal), valores esses corrigidos monetariamente desde a data de cada desembolso.

Vamos entender melhor esses elementos e como eles influenciam na redução das mensalidades.

PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL COM MENOS DE 30 USUÁRIOS

Quando se fala em plano de saúde empresarial, precisamos analisar a quantidade de beneficiários contemplados no referido plano.

Isso porque a jurisprudência concede um tratamento mais favorável para o plano de saúde que comporta menos de 30 beneficiários, tendo em vista o risco de maior exposição em relação aos seus usuários e à empresa.

O teto máximo estabelecido pela ANS para os planos individuais (9,63% no ano de 2023) pode servir como parâmetro para os reajustes nos planos coletivos empresariais que contam com menos de 30 usuários.

Isso porque apesar de na modalidade de plano de saúde empresarial vigorar a livre negociação entre as partes, essa diretriz não é uma autorização livre para condutas arbitrárias e aumentos abusivos por parte da operadora de plano de saúde.

Nesse caso, a jurisprudência tem entendido que, na realidade, se trata de uma “falsa coletivização”.

O QUE SIGNIFICA ESSA FALSA COLETIVIZAÇÃO?

A “falsa coletivização” é a denominação que os Tribunais têm se referido ao plano de saúde empresarial que possua um número reduzido de participantes ou quando envolvem apenas poucos membros de uma mesma família, apresentando, assim, natureza de contrato coletivo atípico.

Na prática, isso significa que esse plano de saúde deve ser tratado como um plano individual ou familiar. (AgInt no REsp n. 1.880.442/SP, Relator Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022).

A proteção a esses grupos se justifica diante da sua natureza híbrida, pois apesar de serem contratados como coletivos, ostentam fragilidades dos riscos e das questões atuariais semelhantes aos planos individuais.

REAJUSTE POR SINISTRALIDADE

Um dos tipos de reajuste mais utilizado nos planos coletivos é o reajuste por sinistralidade.

Para ter direito à redução das mensalidades é necessário analisar se há comprovação desse reajuste.

O reajuste por sinistralidade é válido e visa manter o equilíbrio contratual, compensando as despesas médicas (sinistros) durante um determinado período em que houve um aumento da utilização dos serviços por aquele grupo segurado.

Ou seja, a administradora faz esse reajuste quando há um aumento nos procedimentos médicos comparando com a sua receita proveniente das mensalidades pagas pelos usuários.

Destaca-se que essa elevação da utilização dos serviços médicos necessita ser efetivamente demonstrada pela operadora de forma a justificar o aumento do reajuste nos patamares aplicados.

Afinal, a operadora detém todas as informações e documentos médicos em seu poder, devendo disponibilizar aos segurados os dados técnicos utilizados para o cálculo atuarial, em respeito ao dever de informação, boa-fé objetiva e transparência contratual.

Entretanto, na prática, verificamos reajustes excessivos e muito superiores aos planos individuais sem nenhuma informação ou justificação específica ao caso, levando em consideração apenas fórmulas genéricas previstas em contrato.

Nesse caso, diante da ausência de comprovação do aumento dos serviços médicos para justificar a cobrança do reajuste aplicado, esse reajuste é considerado abusivo e deve ser substituído pelos índices estabelecidos pela ANS.

Assim, é possível ingressar no Judiciário requerendo a nulidade do reajuste aplicado com a redução das mensalidades, para que o reajuste seja limitado pelos índices divulgados pela Agência Nacional de Saúde.

Reitera-se, ainda, que, com a nulidade do reajuste, é possível requerer a devolução da diferença paga nos últimos 03 anos (em razão da observância do prazo de prescrição trienal), valores esses corrigidos monetariamente desde a data de cada desembolso.

Assim, em se tratando de plano de saúde empresarial com menos de 30 usuários, é possível obter a limitação do reajuste nos mesmos índices divulgados pela ANS para planos individuais.

Esse é um tema complexo e como sempre, para fazer a orientação mais adequada, é necessário fazer uma avaliação técnica, analisar os índices de reajuste aplicado, a quantidade de beneficiários e as cláusulas previstas no contrato

Isso porque a aplicação dos índices da ANS não é automática. É necessário avaliar se o reajuste refletiu de fato no aumento da utilização dos serviços médicos (sendo ônus da operadora comprovar esse dado).

Caso não haja a demonstração do aumento da sinistralidade no caso, é cabível a sua substituição pelo índice autorizado pela ANS, além da restituição dos valores pagos a maior, nos últimos 03 anos.

O Escritório tem vasta experiência em ações contra Planos de Saúde. Além de estarmos em constante atualização com a jurisprudência, fazemos um acompanhamento personalizado em cada caso. Cada caso é único e merece atenção, principalmente em demandas envolvendo direito à saúde.

Nosso atendimento pode ser online, via teleconsulta ou presencial na cidade de Santos/SP.

Caso necessite de uma orientação mais detalhada e específica ao seu caso, você pode entrar em contato pelo whatsApp ou através de formulário no site.

No plano de saúde empresarial, apesar da facilidade de contratação, há uma menor interferência da Agência Nacional de Saúde (ANS). Por consequência, esse regime recebe uma menor proteção legal e regulamentar em comparação aos planos de saúde individual ou familiar.

Entretanto, em 2023, observou-se um aumento expressivo nos reajustes de plano de saúde empresarial, tornando a manutenção do plano muito onerosa ao pequeno empresário.

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