Cancelamento do Plano de Saúde Coletivo Empresarial pela Operadora: Entenda as regras

Quando se fala em plano coletivo empresarial, precisamos analisar a quantidade de beneficiários contemplados no referido plano.

Isso porque a jurisprudência concede um tratamento mais favorável para o plano de saúde que comporta menos de 30 beneficiários.

Em regra, no plano coletivo empresarial, é possível o cancelamento unilateral do plano de saúde pela operadora. Ou seja, a operadora pode cancelar o contrato de assistência à saúde sem nenhuma motivação.

Isso ocorre porque a legislação somente proíbe a rescisão unilateral e imotivada quando se trata de plano de saude individual/familiar (art. 13 da Lei nº 9.656/98).

Entretanto, há uma exceção tratada pela jurisprudência: Quando se trata de Plano de Saúde Coletivo com MENOS DE 30 BENEFICIÁRIOS.

Nos planos coletivos empresariais com menos de trinta usuários, em razão da vulnerabilidade da empresa, que não possui poder de negociação, não se admite o cancelamento unilateral pela operadora de plano de saúde, havendo necessidade de motivação idônea (REsp 1.776.047-SP).

Nos dias atuais, é muito comum uma empresa de pequena porte ou uma microempresa individual contratar um plano coletivo para seus sócios e sua família.

Nesse caso específico em que há poucos beneficiários, existe uma maior vulnerabilidade da empresa e dos usuários em face do plano de saúde, em razão do escasso poder de barganha.

A proteção a esses grupos se justifica diante da natureza híbrida do contrato, pois apesar de serem contratados como coletivos, ostentam as fragilidades dos riscos e das questões atuariais semelhantes aos planos individuais.

O STJ já firmou entendimento nesse sentido. Assim, em se tratando de plano de saúde coletivo empresarial com menos de 30 usuários, não se admite o cancelamento unilateral e imotivado da operadora, sendo indispensável uma motivação idônea (REsp 1.776.047-SP).

Perceba, então, que esse tipo de plano coletivo empresarial recebe um tratamento similar ao plano individual/familiar (AgInt no REsp n. 1.880.442/SP, Relator Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022).

O principal fundamento da jurisprudência é que esse contrato contempla, na realidade, uma “falsa coletivização”.

O QUE SIGNIFICA ESSA FALSA COLETIVIZAÇÃO?

A “falsa coletivização” é a denominação que os Tribunais têm se referido ao plano de saude empresarial que possua um número reduzido de participantes ou quando envolvem apenas poucos membros de uma mesma família, apresentando, assim, natureza de contrato coletivo atípico.

Ou seja, ainda que o contrato seja celebrado por uma empresa, sendo formalmente um contrato coletivo, o fato de beneficiar pequeno grupo familiar induz reconhecer a “falsa coletivização” e, por consequência, aplicam-se as diretrizes da ANS que regulamentam os contratos individuais e familiares.

O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que um contrato coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários equivale, na prática, a um verdadeiro contrato individual/familiar, merecendo a mesma proteção legal desse tipo contratual, eis que o contrato coletivo é aquele que possui muitos usuários e não uma pequena família (STJ, REsp 1.701.600-SP, j. 06/03/2018).

Assim, a operadora deve comprovar a existência de motivação plausível para cancelar o contrato coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários, não servindo como justificativa a simples existência de cláusula contratual prevendo a possibilidade de rescisão pela operadora.

Nesse artigo, vamos abordar especificamente sobre Plano de Saúde Coletivo Empresarial com menos de 30 usuários, mais especificamente sobre:

15/08/2023

Cancelamento indevido do plano: O que fazer em caso de cancelamento indevido do Plano de Saúde?

Será necessário ajuizar no Judiciário uma ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela antecipada, requerendo a manutenção do beneficiário no plano de saúde.

O cancelamento injustificado de plano de saúde com poucos beneficiários é visto como abusivo e coloca o segurado em uma situação de grande vulnerabilidade.

Importante reiterar que esse tipo de contrato merece uma proteção similar aos planos individuais e familiares, existindo um dever de boa-fé que deve ser observado pela operadora de plano de saúde.

A situação se mostra ainda mais prejudicial quando os beneficiários são idosos e estão realizando algum tratamento de saúde.

Nesse caso, a operadora tem o dever mínimo de oferecer uma alternativa plausível para substituição do plano, não bastando a simples menção da procura por outros planos, por meio da portabilidade sem carências.

Aliás, a própria lei proíbe a rescisão do contrato em caso de haver internação do titular, devendo o plano de saúde aguardar e manter o segurado até a sua alta hospitalar. Em caso de descumprimento da norma, é possível avaliar o cabimento de danos morais e materiais sofridos pelo beneficiário prejudicado.

Nesse sentido, aplicável, por analogia, o disposto no art. 13, parágrafo único, III, da Lei no. 9.656/98, que veda a suspensão ou rescisão do contrato durante a ocorrência de internação hospital ou situações análogas.

Cancelamento motivado do plano: Em qual situação a operadora pode cancelar o plano de saúde?

No caso específico de plano coletivo empresarial com menos de 30 usuários aplica-se o artigo referente aos planos individuais.

Assim, são hipóteses de rescisão justificada a prática de fraude e a falta de pagamento das mensalidades.

Mas atenção: A simples falta de pagamento da mensalidade não acarreta automaticamente o cancelamento do plano.

É necessário observar um procedimento previsto em lei para cancelar o contrato de assistência à saúde por falta de pagamento.

Para haver o cancelamento do plano, a operadora precisa demonstrar os seguintes requisitos (parágrafo único do artigo 13, da Lei 9656/98):

- Inadimplência por período superior a 60 dias, consecutivos ou não

- A inadimplência deve se referir nos últimos 12 meses de vigência do contrato

- Consumidor deve ser comprovadamente notificado até o quinquagésimo (50º) dia de inadimplência, com a concessão de prazo mínimo de 10 dias para pagar a dívida e manter o plano de saúde.

Observa-se que a operadora tem o dever de notificar previamente o consumidor, informando sobre a inadimplência e concedendo um prazo mínimo de 10 dias para purgar a mora e manter o plano de saúde.

Assim, o cancelamento somente pode ocorrer após inadimplência superior a 60 dias e envio de notificação com a oportunidade para quitação da dívida em 10 dias.

É sempre bom ressaltar que a avaliação técnica de cada caso é fundamental para uma orientação mais adequada. O Escritório tem o compromisso de estudar cada caso e fazer uma análise individualizada, com acompanhamento diferenciado. 

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